Brystrekonstruksjon

Brystrekonstruksjon etter brystkreft

Årlig får ca 3500 kvinner brystkreft i Norge. Av de som opereres, blir rundt 80% behandlet med brystbevarende operasjon og 20% mastektomi (fjernet hele brystet). Ut i fra størrelse på svulsten, svulstens egenskaper samt om det er spredning til lymfeknuter, gjøres etterbehandling med cellegift, strålebahandling og anti-østrogen tabletter. Det er ikke noe øvre aldersgrense for brystrekonstruksjon, men det utføres sjeldent på kvinner over 70 år.

I tillegg til den psykiske belastning det medfører å få kreftdiagnosen, sliter mange med manglende selvbilde som følge av det fysiske tap av brystet. Målet med brystrekonstruksjon er å gjenskape brystet som har blitt fjernet. De fleste som har fått rekonstruert brystet opplever at de får bedret livskvalitet samt at det blir enklere med klesvalg og at det er en lettelse å slippe løs protese i BH. I tillegg forteller mange at de føler seg ”hel” igjen og at det er lettere å gå videre i livet etter kreftbehandlingen.

De siste årene har det blitt vanligere med rekonstruksjon av brystet samtidig som man fjerner brystet, såkalt primær brystrekonstruksjon.  Fordelen med dette er at man slipper å gå uten bryst en periode, man slipper å gjøre brystrekonstruksjon ved et senere inngrep, samt at huden bevares som igjen gir et mer naturlig resultat.

Av 786 brystrekonstruksjoner etter kreft utført i Norge i 2016, var 373 utført samtidig som brystet ble fjernet (primær brystrekonstruksjon).

I mange tilfeller er det ikke mulig å gjøre rekonstruksjon samtidig som brystet fjernes og må da utføres senere, såkalt sekundær brystrekonstruksjon. Grunnen til dette kan være forhold ved svulsten som ikke gjør det mulig, tilleggs sykdommer som gjør operasjonen risikabel, planlagt strålebehandling, eller at pasienten ikke ønsker rekonstruksjon samtidig. Ved sekundær brystrekonstruksjon mangler det ofte hud på brystet etter at det er fjernet, og dette må tilføres enten ved at man ekspanderer brystet med protese, eller tilfører vev fra andre steder på kroppen). Av 786 utførte brystrekonstruksjoner i Norge i 2016, var 413 utført som sekundær rekonstruksjon.

Nedenfor er en oversikt over de vanligste formene for brystrekonstruksjon. Norsk Plastikkirurgisk forening har utarbeidet retningslinjer for hvilke rekonstruksjonsmetoder som tilbys pasientene.

Brystrekonstruksjon med protese

Brystrekonstruksjon med silikonprotese er den vanligste rekonstruksjonsmetoden og utføres både ved primær og sekundær brystrekonstruksjon. Denne metoden brukes oftest til de som ikke har fått – eller skal få – strålebehandling. Grunnen til dette er at strålebehandling øker risiko for langtidskomplikasjoner med protesen i form av kapseldannelse (hardt bryst) og andre plager. Ved gjennomgått strålebehandling er det derfor vanlig å tilby rekonstruksjon med eget vev.

Operasjonen gjøres via arret etter brystkreftoperasjonen. Protesen plasseres under den store brystmuskelen for at øvre del av protesen skal være mindre synlig, samt at det sannsynligvis minsker risiko for kapselkontraktur. Oftest brukes dråpeformede (anatomiske) silikonproteser for et mest mulig naturlig resultat.

Ved primær rekonstruksjon kan man enten legge inn en ferdig protese direkte, eller man kan først legge inn en ekspansjonsprotese som gradvis fylles med saltvann, for deretter å skifte til silikonprotese senere. Det er fordeler og ulemper ved begge metodene, og hvilken metode som brukes må vurderes individuelt.

Ved sekundær brystrekonstruksjon mangler hud etter at brystet er fjernet og rekonstruksjon med protese må nesten alltid utføres i to seanser. Dette innebærer at man ved første operasjon legger inn en ekspansjonsprotese som over uker fylles med saltvann for å tøye ut hud og muskel. Etter 3-6 måneder bytter man til en permanent, dråpeformet slikonprotese som gir det endelige resultatet.

Rekonstruksjon med protese gir ofte et godt resultat ved rekonstruksjon av små og moderat store bryster. Dersom man har et stort bryst på andre siden vil det være vanskelig å oppnå god symmetri mellom brystene da silikonprotesen har lite heng, samt at store proteser har økt risiko for komplikasjoner. Det er derfor vanlig å gjøre brystreduksjon eller brystløft på motsatt side dersom man har et stort eller hengende bryst på frisk side.

Den vanligste komplikasjonene ved proteserekonstruksjon er kapseldannelse, dvs. brystet blir hardt og hos enkelte smertefullt. Protesen må da skiftes, eller man rekonstruerer brystet på nytt med eget vev.

Protesen legges inn via det gamle arret (Illustrasjon: ASPS)

Her du du lese om arr ved plastisk kirurgi

Protesen fylles med saltvann (Illustrasjon: ASPS)

Et nytt bryst er rekonstruert (Illustrasjon: ASPS)

Rekonstruksjon med kroppens eget vev

I de tilfellene der rekonstruksjon med protese ikke er mulig, gjøres brystrekonstruksjonen med kroppens eget vev. Det betyr at man flytter vev fra et annet sted på pasienten til brystet. Grunnen til å velge eget vev er oftest at det er gjennomført strålebehandling på brystet som gjør at proteserekonstruksjon ikke gir et godt resultat. Andre årsaker kan være at det er uttalt arrvev på brystet eller for lite underhudsfett til å legge inn protese. Man må da tilføre ubestrålt vev som kan bygge opp brystet. Det egne vevet er ikke utsatt for kapselkontraktur slik som en silikonprotese og gir også mulighet til å skape et naturlig heng av brystet siden det tilføres hud. Rekonstruksjon med eget vev gjøres oftest som sekundær brystrekonstruksjon, dvs etter at brystet er fjernet.

Vevsstykket som flyttes kalles ”lapp” (engelsk: ”flap”). Den vanligste stedet man henter vev for brystrekonstruksjon er hud og fett fra nedre del av magen (DIEP-lapp).  Dersom dette ikke er mulig kan man flytte hud og muskel fra ryggen fram til brystet (latissimus dorsi lapp). Transplantasjon av fett brukes også, men egner seg best til å rekonstruere mindre bryst, eller forme mindre konturdefekter etter brystbevarende kirurgi. De forskjellige metodene er beskrevet mer detaljert nedenfor.

Rekonstruksjon med DIEP-lapp

Brystrekonstruksjon med DIEP-lapp (deep inferior epigastric perforator flap) er etter hvert blitt den vanligste rekonstruksjonsmetoden for bryst når det ikke er mulig å rekonstruere med silikonprotese. Operasjonen går ut på at man flytter et stykke hud og underhudsfett fra nedre del av magen til brystet og skaper et nytt bryst. Grunnen til å velge nedre del av magen er at de fleste kvinner har hud og fettoverskudd her, konsistensen på hud og fett på magen likner brystet, samt at arret på magen ofte blir pent og gir lite plager.

Fordelen med rekonstruksjon med DIEP-lapp er at man får et bryst med naturlig form og myk konsistens. Siden brystet hovedsakelig består av fett, vil det endres i størrelse som et vanlig bryst ved vektendring. Man har ikke risiko for kapselkontraktur slik som ved silikonprotese.

Rekonstruksjon med DIEP-lapp er mer komplisert enn rekonstruksjon med protese. For at vevsstykket (lappen) som flyttes skal gro inn på brystet må man ta med blodkar fra nedre del av magen som kobles til blodkar på brystet og gir det nye brystet blod. Dette utføres med såkalt mikrokirurgisk teknikk, dvs blodkarene skøytes mot hverandre på brystet i mikroskop. Tidligere var det vanlig at operasjonen tok 8-10 timer, men ved hjelp av nye teknikker utfører erfarne plastikkirurger nå operasjonen på 3-5 timer. Det er vanlig å være innlagt i 5-7 dager etter operasjonen og sykemeldt i 4-6 uker avhengig av yrke. Operasjonen utføres i Norge hovedsakelig på universitetssykehusene.

Operasjonen etterlater arr under brystet i tillegg til arret som allerede er der etter brystet ble fjernet. Arrene på magen likner de ved en mageplastikk, dvs horisontalt arr fra hoftekam til hoftekam, ca 6-8 cm nedenfor navlen, og et lite arr rundt navleåpningen.

De vanligste komplikasjonene ved inngrepet er sårinfeksjon og tilhelingsproblemer i arrene. Hos ca 2-3% oppstår det blodpropp i blodkarene til brystet, og det nye brystet må i verste fall tas bort. Nedsatt blodsirkulasjon i en liten del av det nye brystet forekommer hos ca 5-10%, og da må noe av det nye brystet fjernes.

Latissimus dorsi lapp

Denne rekonstruksjonen går ut på at man skaper et nytt bryst av hud og muskel (m. latissimus dorsi) fra ryggen. Operasjonen utføres oftest som andre valg dersom rekonstruksjon med DIEP-lapp ikke er mulig . Grunnen til dette er at DIEP-lapp ofte gir et noe penere resultat, ikke gir muskelsvakhet, samt kan gi større volum av brystet.

Ved latissimus dorsi lapp flytter man med blodkarene til muskelen fram på brystet slik at det nye brystet får blodsirkulasjon. Muskelen som flyttes til brystet gir volum av brystet og det er vanlig å fjerne nerven slik at den ikke skal trekke seg sammen på brystet. Dersom man ønsker mer volum kan man kombinere operasjonen med en liten silikonprotese som legges under latissimus dorsi lappen på brystet. Operasjonen tar ca 3  timer og man er innlagt i 3-5 dager etter operasjonen.

Muskelen som brukes er «skimuskelen», slik at man kan få noe nedsatt kraft i skulderen etterpå. Går man mye på ski eller er idrettsutøver vil man merke dette, men ved vanlig aktivitetsnivå er dette lite plagsomt.

Operasjonen etterlater et arr under brystet i tillegg til arret som allerede er der fra brystet ble fjernet. På ryggen får man et horisontalt arr på ene siden i nivå med BH-båndet. De vanligste komplikasjonene er blødning og infeksjon i arret. Nedsatt blodsirkulasjon i det nye brystet er svært sjeldent.

Hud og muskel tas fra ryggen…
(Illustrasjon: ASPS)

…og dreies over til brystregionen.
(Illustrasjon: ASPS)

Animasjon: Rekonstruksjon av bryst 

Denne animasjonen gir kun generell informasjon. Selve operasjonen og resultatet kan være annerledes enn det som vises i videoen.

Brystvorterekonstruksjon

Brystvorten rekonstrueres vanligvis 6 måneder etter brystrekonstruksjon er utført med protese eller eget vev. Det er flere måter å rekonstruere brystvorten på men vanligvis lages selve brystvorten av huden på brystet. Sammen med kirurgen avgjør pasienten foran speil posisjonen til den nye brystvorten. Operasjonen foregår i lokalbedøvelse og tar 15-20 minutter. Ved hjelp av huden på brystet lages et lite kremmerhus i lokalbedøvelse som ser ut som en brystvorte. Etter operasjonen må brystvorten beskyttes med skumbandasje mot trykk i 3 uker. Til og begynne med er brystvorten relativ høy, men i løpet av de første månedene krymper den betraktelig slik at den minst halveres i størrelse.

Etter 3 måneder tatoveres det rundt den nye brystvorten for å rekonstruere brystvortekomplekset (areola). Tatoveringen utføres av sykepleiere på sykehus med spesialopplæring. Ofte blir fargen noe mørk med en gang, men dette avblekes etter en stund og noen ganger må man tatovere en gang til.